La neumonía nosocomial (Nih) es la segunda micosis nosocomial en frecuencia y la más corriente en las individualidades de cuidados totales (Uci). Ocasiona morbilidad y mortalidad, prolonga el ingreso apacible e incrementa los importes.

Neumonía nosocomial

Definición de la Neumonía nosocomial.

Los desarrollos de la pócima generaron un ambiente singular (hospital) y hospedadores particulares (enfermos graves), cuyo refluido es la presentación de patógenos emergentes (granos hospitalarios). La Nih ha sido un certamen perseverante gracias al cambio en la epidemiología intrahospitalaria y al crecimiento creciente de resistora a los antibióticos; estamos a distancia de una alternativa y aparecen nuevos duelos que obligan a asignar novedades logísticas. Dentro de estas organizaciones, las antorchas clínicas fabricadas por consensos son un arsenal efectiva.

Neumonía nosocomial

Si adecuadamente el inconveniente de la micosis intrahospitalaria sobrepasa las carreras y tiene gama global, existen peculiaridades en Latino-américa que hacen recomendable repasar aquí factores epidemiológicos y terapéuticos con una ofuscación desigual de la del excedente del planeta.

Nih es la que comienza luego de 48 h de humus afable (para escaparse la maraña con la pulmonía adquirida en la comunidad). La pulmonía asociada a la aeración automática (Nav) es la Nih que aparece en impasibles ensayos con oxigenación automotriz (Vm); debe nacer luego de presentarse ésta, aunque lo más importante es la asistencia de una carrera respiratoria pedante en un imperturbable con Nih1.

Se reconocen 2 subgrupos de Nih:

Temprana: cuando aparece en los exteriores vencimientos de ingreso o de la Vm. Se considera temprana cuando se manifiesta en periodos que varían entre menos de 4 y 7 trayectos. Está causada por bacterias de la asociación que colonizan asiduamente la orofaringe (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus amable a la meticilina, etc.).

Neumonía nosocomial

Tardía: cuando se desarrolla posteriormente. Está causada por patógenos receptivos que colonizan la orofaringe durante el ingreso. La imposibilidad de poner al corriente con una evidencia de noticia para el dictamen ha tirado a estandardizar los criterios Diagnósticados. Se reconocen las subsiguientes importancias de fiabilidad diagnosis:

Neumonía cierta: nuevos informadores pulmonares escalonados y persistentes (> 24 h) y esencias traqueales purulentas, más uno de los siguientes:

a) cavitación radiográfica –por tomografía axial computarizada (Tac), preferentemente– indicativa de chancro, confirmada por cultivo de material de punción.

b) certificación histológica de pulmonía (biopsia o necropsia) con escuadra de quistes o áreas de plaza con intensa infiltración leucocitaria, y laboreo positivo del parénquima que contenga ≥ 104 individualidades educadoras de urbanizaciones (ufc)/g de tejido.

Neumonía veraz: nuevos informadores pulmonares escalonados y persistentes (>24 h) y mucosidades traqueales purulentas, más uno de los subsiguientes criterios: a) cultivo cuantitativo de una manifestación de flemas pulmonares, obtenida con cepillo protegido (Cp; > 103 ufc/ml) o lavado broncoalveolar (Lba; > 104 ufc/ml); b) ostracismo de bacilos de hemocultivo, en partida de otro farol creíble, en las 48 h anteriores o posteriores a la fabricación de una notificación respiratoria informal (codiciado traqueal o esputo).

Los patógenos de los hemocultivos y esencias deben ser microbiológicamente iguales, con literal jefe de inspiración antibiótica; c) olvido de gérmenes en el líquido pleural, sin instrumentación previa y microbiológicamente parejo, con textual metro de afectividad antibiótica que el virus aislado de una banderilla respiratoria papanatas, y d) prueba histológica de pulmonía (biopsia pulmonar o necropsia) con granos o áreas de instalación con intensa infiltración leucocitaria, con laboreo negativo del parénquima pulmonar (< 104 ufc/g de tejido).

La pulmonía nosocomial (Nn) es la principal querella de defunción por infecciones adquiridas en el ámbito cómodo y la segunda en frecuencia luego de la micosis urinaria. En las unidades de cuidados pormenorizados (Uci) representa la sensatez más corriente de micosis intrahospitalaria y se asocia con una exorbitante morbimortalidad. Aproximadamente el 81% de los lances de pulmonía nosocomial ocurren durante la aeración automática y la mortalidad puede atinar inclusive un 76%.

La concurrencia respiratoria automotriz y la instrumentación de las entradas aéreas rompen las vallas naturales y favorecen la apetencia de microbios. Lo mismo ocurre frente a golpes y con el rendimiento de sondas nasogástricas. La obturación de las recorridas aéreas predispone a la micosis respiratoria por la falta de exclusión de las lágrimas bucales, con el consiguiente incremento bacteriano.

Otros coeficientes de peligro de alcanzar pulmonía son la edad avanzada, la afección pulmonar gacetilla y la internación previa. Conocer la prevalencia de gérmenes y la elegancia a los antimicrobianos en los círculos asistenciales permite explotar una terapia antimicrobiana disponible, lo que se relaciona con una máximo supervivencia de los impasibles.

A detalle de lo expuesto, es constante percatarse en la Nn cercos de Acinetobacter spp. emocionables tan solo a colistina y minociclina. Si perfectamente se documentaron éxitos terapéuticos por medio de la dirección de colistina, su ganancia se ve corta por la nefrotoxicidad. Algo equivalente ocurre con la minociclina: dada su energía bacteriostática y la falta de disponibilidad por avenida parenteral en nuestro ámbito, el usufructo de este agente todavía se ve limitado.

La tigeciclina es un agüido semisintético de la minociclina y constituye un nuevo antimicrobiano. Este se perfila como un agente promisorio por su buena aplicación in vitro frente a Acinetobacter spp., con un atrevimiento de Cim entre 0,5 y 2 μg/ml (numeros no mostrados). Además, este antimicrobiano se encuentra vacante tanto por técnica verbal como parenteral. No obstante, son automáticos saberes clínicos para asegurar su explotación.

En P. aeruginosa, la resistora a carbapenemes fue mullidamente superior con respecto a ceftazidima y piperacilina/tazobactama. No obstante, la resistora a estos últimos antimicrobianos osciló entre 35% y 40% en el conjunto de constantes sin enfoque previo y fue de 69% en el grupo con tratamiento previo. Con estos resultados se desestimaría el sistema de carbapenemes en el punto de vista experimental de la Nn.

Para la explotación de ceftazidima deberá tenerse en relación que P. aeruginosa es capaz de entresacar mutantes resistentes intratratamiento por la hiperproducción de β-lactamasa cromosómica inducible de pájaro Ampc, la que incluso afectaría a la piperacilina y no a la cefepima. Al textual que en Acinetobacter spp., en algunas situaciones tan solo queda vacante la colistina como única decisión receta.

Fisiopatología.

La colonización por flores diseminadas (Streptococcus, Staphylococcus y Haemophilus spp.) O patógenos moderados (microorganismos gramnegativos o S. aureus seguro de meticilina – samr- -) son anteriores al saborizante de la neumonía. Los flagrantes bacilos en la sinfonía y los principios coterminales colonizan las fuerzas bronquiales que se tomaron después de la intubación endotraqueal (Iet). El anhelo de riegos tenues es el artilugio principal por el cual los bacilos alcanzan el parénquima pulmonar.

Otros dispositivos son la inhalación de temporal aerosolizado, la siembra hematógena y la diseminación desde charpas contiguas. La etiología de las Nih coincide temporalmente con el arquetipo de colonización descrito y los principios producen desde colonización de la orofaringe o organizaciones contiguas como pechos paranasales y lonja oral inclusive Nav.

La superioridad del tracto gastrointestinal es más discutida. La inhalación de difusores puede ejercer un papel en la Nih producida por germen respiratorios, Legionella spp. y Mycobacterium tuberculosis. Los patógenos varían según la ciudad en apartamiento, la afección de simiente, el plazo de proclamación al derrame y el motivo de Ingreso. Las etiologías cambian según los estados, capitales, hospitales y inclusive entre múltiples áreas adentro de un mismo hospital.

Los cultivos de mortandad, líquido pleural (pleurodesis) y especímenes respiratorios obtenidos con Cp y Lba han aprobado identificar a los patógenos de la Nih. Sin embargo, el servicio previo de antibióticos reduce la elegancia de estos razonamientos dependiendo del periodo de gerencia y su interioridad a los antimicrobianos. Incluso el importe del cultivo de pulmon se ha aovado en incertidumbre.

La lista entre la histología y los cultivos cuantitativos del tejido y de los especímenes respiratorios en imperturbables con Nih es altamente compleja. Pseudomonas aeruginosa y S. aureus son los patógenos más comunes de Nih en Uci de adultos. La frecuencia del excedente de los patógenos puede observarse en las estantes I y Ii. El proceso de flor y nata orofaríngea comensal en cultivos cuantitativos de especímenes distales no es fácil de encarnar. Estos agentes se denominan gérmenes no potencialmente patógenos.

Sin embargo, pueden causar infecciones, tanto en indivuduos competentes de incubar inmunidad como en inmunodeprimidos, originar aun un 9% de los incidentes de Nav y aliarse a deterioro de la dependencia biológica, lo que indica que debería emplearse enfoque con antibióticos. Habitualmente no se investigan siquiera los germen siquiera Legionella pneumophila. Por otro banco, es deliberado el papel de Candida spp. como patógeno.

Respecto de los anaerobios, en general se han inmovilizado adyacente con aerobios y asociados a pulmonía temprana. La etiología polimicrobiana es corriente. Se presenta en rodeando del 40% de las Nih en las series 11,41,42 y es más habitual en perseverantes con síndrome de distrés respiratorio agudo (Sdra).

La traqueobronquitis (micosis no neumónica del tracto respiratorio inferior) ha sido poco estudiada. En los ausentes opusculos, los patógenos más constantes son los mismos que en la Nih.

El flagrante es un ensayo retrospectivo gravitado en el examen de 443 lavados broncoalveolares (Lba) embajadores al laboratorio de Bacteriología entre enero de 2000 y diciembre de 2005. Estos correspondieron a 443 impasibles juiciosos asilados en la Uci del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, con dictamen de Nn. La mediana de antigüedad fue 72 años (período: 20-96 ), 239 tenaces eran de acto sexual afeminado.

Se definió como pulmonía nosocomial toda micosis iniciada 48 horas luego del embolso al ámbito agradable que cumpliera con los criterios especificados a leontina. Clínicos: fachada de diezmo o de hipotermia (temperatura ≥ 38 °c o ≤ 35 °c, respectivamente), gotas traqueobronquiales purulentas y leucocitosis o leucopenia. Radiológicos: vitola de informadores pulmonares nuevos o paulatinos aparentes en la radiografía de busto. Microbiológicos: retiro de un patógeno en una ostentación de Lba representativa.

Se consideró como señal de Lba representativa a aquella con salvo del 1% de células epiteliales escamosas, concurrencia de macrófagos alveolares y al aparte un 10% de neutrófilos. La traza de células ciliadas bronquiales en desmesurada opulencia representó un registrador de adulteración del tracto respiratorio superior; estas salas se excluyeron del opúsculo.

Se consideró representativo un balance de cada morfotipo bacteriano ≥ 103 en el riesgo de constantes con tratamiento antimicrobiano previo y ≥ 104 Ufc/ml en el trance de impasibles sin tratamiento previo. Las banderillas fueron imputadas por estructuras cuantitativas.

La experimentación de interiora a antimicrobianos se realizó por el razonamiento semicuantitativo de Marcenac et al, ensayando ampicilina, ampicilina-sulbactama, piperacilina, piperacilina-tazobactama, ceftriaxona, ceftacidima, cefepima, imipenem, meropenem, amicacina, gentamicina, colistina, trimetoprima-sulfametoxazol (Tms).

y ciprofloxacina frente a gérmenes gram negativos, y ampicilina, ampicilina-sulbactama, oxacilina, gentamicina, eritromicina, rifampicina, minociclina, Tms, ciprofloxacina, vancomicina y teicoplanina frente a cascos gram positvos.

Síntomas.

  • Tos que puede manufacturar gargajo mocoso, oliváceo o purulento.
  • Escalofríos
  • Fatiga con facilitad
  • Sudoración excesiva (desacostumbradas sucesiones)
  • Fiebre Molestia general, preocupación o enfermedad (malestar normal)
  • Dolor de cabeza
  • Dolor y erección vertebrar (desacostumbradas oportunidades)
  • Inapetencia Rigidez muscular (atípicas ocasiones)
  • Náuseas y devueltos
  • Dolor de seno agudo o punzante que empeora con la respiración profunda o la tos Dificultad para puricarse

Criterios.

Los criterios clínicos de mejora se basan en la rebaja de la décimo, la leucocitosis, la purulencia y el agrandamiento de la aeración. Los agentes tardan más en aclararse, sobre todo en ancianos o constantes graves. La mejora puede no ser evidente aun 72 h luego de propiciado el tratamiento; por consiguiente, el antibiótico no debería cambiarse en ese error a excepto que haya un claro deterioro. Los cultivos de séquito deben protegerse para los que no responden al enfoque inicial.

Los cultivos cuantitativos broncoscópicos pueden proseguir positivos durante un punto de vista adecuado inclusive 72 h y la colonización de exudadas puede prolongar todavía seguidamente de 15 vencimientos de tratamiento. Existen granos apuntes acerca de la tranquilidad ideal del punto de vista. En múltiples despachos el average es de 14 días.

La amenaza de elección sobre la ecología bacteriana, la potencial toxicidad y los importes son alegatos asentados a auxilio de anotar la tranquilidad del punto de vista. La American Thoracic Society ha enchufado entre 7 y 21 momentos según la pesadez, el momento inclusive la respuesta y el comienzo causal, y recomienda un cauce maduro para P. aeruginosa, Acinetobacter spp. y pulmonía necrosante por gramnegativos.

Datos recientes indican que, cuando existe el aval de una gastadora o ritual, el punto de vista puede acortarse a en torno a 8 viajes, sin encarecer la morbilidad tampoco la mortalidad. Todos deberían aceptar punto de vista al excepto durante 72 h luego de ocurrida la respuesta. Los ápices despachos acerca de la obstrucción del tratamiento ante cultivos negativos han enseñado bravos resultados.

El hospital de la Nih es equiparable a la de las pulmonías en general. Sin embargo, posee algunas características peculiares que es importante revelar. La preparación centro médica puede ser escolar y altamente equivalente a la descrita en las pulmonías comunitarias: décimo con espeluzno original, tos con expectoración purulenta o herrumbrosa, disgusto torácico de características pleuríticas y semiología de condensación pulmonar.

Sin embargo, en otras oportunidades, la centro médica aporta en extremo granos numeros, pudiendo eludir cualquiera de los tientos clínicos académicos de pulmonía a salvo la pinta de agentes en la radiografía de torso que es justamente un parámetro de realidad imperativa. La asistencia de cambios en el gesto del escupitajo respecto a los momentos antecedentes podría ser orientativa en estos acontecimientos. Existen igualmente guias de principio insidioso y guias de documentaciones, sin embargo son mucho en salvo comunes.

En los imperturbables tramitados la hospital es poco orientativa y siquiera ni el aspecto purulento de las flemas es definitorio de pulmonía. Aunque no existen elementos clínicos que permitan carecer el virus causal, hay una gradación de garapullos que pueden ser orientativos. Así, la pulmonía por Escherichia coli suele asistir en imperturbables diabéticos.

En individuos neutropénicos, en los que requieren oxigenación automotriz prolongada o en los comisionados de traqueostomía son perseverantes Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus es una religiosa habitual en constantes que ingresan por torpeza. Legionella pneumophila puede arribar en impasibles immunodeprimidos y en aquellos que han asilado tratamiento con glucocorticoides de manera prolongada.

En la radiografía de busto puede observarse una fugacidad lobular o segmentaria única, sin embargo lo más común es la fachada de candiles bronconeumónicos bilaterales. Puede haber riesgo pleural o grano pulmonar. En permutas, existe un retraso en la presentación de los guiones radiológicos. Estudios de necroscopías en constantes tramitados mecánicamente han testificado que puede aun no nacer representación de condensación en la radiografía de torso.

Cuando se extenuan los de candiles neumónicos diseminados lejos por carretera hematógena, la película pulmonar suele ser en fase de nodos bilaterales que pueden cavitarse con exactitud. Los vistazos de laboratorio revelan intensa leucocitosis con aberración a la babora y eosinopenia. Sin embargo, en algunos constantes (ancianos e inmunodeprimidos) este hecho no es subsistente. La micosis por orígenes, como Acinetobacter spp., puede mandar con leucopenia.

La gasometría arterial permite detectar, cuando el constante respira de manera espontánea, hipoxemia, en general con hipocapnia. En el perseverante ventilado mecánicamente la merma de la Pao2 o del cociente Pao2/fio2 precede en muchas baratas a la venida radiológica de la pulmonía. En las apariencias graves de Nih, al textual que en cualquier indisposición séptica, puede haber crecimiento de las transaminasas y vicisitudes de la coagulación (coagulación intravascular diseminada).

Tratamiento de la Neumonía nosocomial

Por lo general, se descarga la perspectiva de una guía genuina en los registros clínicos, problemas, explotando el análisis de antitoxinas, período entre la sección aceptable y la conclusión y vida pasada de la Vm, los guardianes de patógenos particulares y el predominio de patógenos y desviaciones del cinturón normal y no adulterado de la UCI o del centro de curación.

Una sucesión que se ha dictaminado incubar el enfoque, deben considerarse 2 rudimentos centrales: a) el tratamiento preliminar debe agenciárse a ser adecuado y matinal, y b) los antibióticos deben estilarse prudentemente para tratar de encerrar el desarrollo de resistora bacteriana. Tratamiento original adecuado. El tratamiento adecuado es el que incluye un boceto antibiótico con labora in vitro demostrada contra los patógenos de la micosis.

Un aplazamiento en incubar este enfoque incrementa el flujo de Mortalidad. Se debe desarrollar una sucesión tomadas las banderillas microbiológicas. Escalar el tratamiento a partir de los labores no reduce la mortalidad, no obstante permite envolver la correa bacteriana, atemorizar importes y saber mejor la epidemiología Local. Se deben vestir los antibióticos en dosis plenas y durante el pequeño espacio de periodo según la acometividad de la infección. Resistencia a los antibióticos.

En Samr la desgana conduce a la degeneración de obra frente a todos los betalactámicos. En las Uci de Latinoamérica la generalidad de S. aureus son multirresistentes. Hasta recientemente el único tratamiento eran los glucopéptidos. Se ha descrito vehemencia intermedia a la vancomicina (unión mínima inhibitoria: 8-16 μg/ml)139-141.

Entre los nuevos antibióticos con ingenuidad frente al Samr figuran el linezolid y quinupristín/dalfopristín. Klebsiella spp. y Enterobacter spp. son impresionables al carbapenem y al cefepime, y de fase variable a las fluoroquinolonas, el cotrimoxazol y los aminoglucósidos; son cómodamente hirientes a aminopenicilinas y pueden pescar desgana a cefalosporinas de tercera y cuarta provocaciones.

Enterobacter spp. es fácilmente hiriente a cefalosporinas de primera provocación y cefoxitina por una betalactamasa constitutiva Ampc (betalactamasa no inducible de familia C). La renuencia a cefalosporinas de tercera suscitación de Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Proteus mirabilis puede deberse a betalactamasas de espanto extendido (Blee), entretanto que en Enterobacter spp., Citrobacter freundii y P. aeruginosa suele ser cabal a betalactamasa de alto escalón de resistora.

En Acinetobacter spp. la multirresistencia se debe a distintas betalactamasas (Ampc, Blee), reflujo e impermeabilidad. P. aeruginosa tiene una gran inteligencia de adaptarse y sobrevivir. Ciertas penicilinas, cefalosporinas, carbapenem, monobactamos, aminoglucósidos, fluoroquinolonas y polimixinas pueden ser activas no obstante empeñarse por aguante mutacional por diversos mecanismos.

La colección de mutantes hirientes varía con el sujeto y la dosis de antibióticos y el lugar de micosis. El enfoque combinado prevendría esta selección. Casi todas las razas hospitalarias de Acinetobacter spp. son hirientes a penicilinas y cefalosporinas, fundamentalmente por betalactamasas.

La disyuntiva es un carbapenem, luego está emergiendo resistora, que en Latinoamérica adquiere harmonías de avenida; en estos sucesos, el sulbactam y la minociclina pueden ser activos, no obstante las polimixinas siguen siendo los antibióticos de último recurso. Stenotrophomonas maltophilia es un agente multirresistente que está aumentando en trascendencia, en particular en Europa. Es intrínsicamente resistente a cefalosporinas de espanto extendido y carbapenemes. El cotrimoxazol y las informaciones fluoroquinolonas tienen mejor influencia.

Lo grave de los antimicrobianos. El desmán de los antibióticos induce la colonización con bacterias hirientes. Existe lista directa entre el hábito de antibióticos y el aumento de la resistora de enterobacterias creadoras de Blee, P. aeruginosa y A. baumannii multirresistentes, enterococo hiriente a vancomicina, Samr y S. aureus de vehemencia reducida a vancomicina.

El sistema indiscriminado de antibióticos en las Uci puede contribuir a la inquietud de microbios multirresistentes, no tan solo en los impasibles pactos sino todavía en otros hospicianos en la misma Uci y en el remanente del hospital. Información sobre guarnición de la correa. En Latinoamérica existen sistemas informatizados como el aproximado por la Subcomisión de Antimicrobianos de Sadebac destinado a la asechanza de la resistencia.

Desde 1996 incluso 2001 estudiaron 394 gérmenes ocasionales de Lba obtenidos en sensatos con más de 72 h de cobro en hospitales de Argentina y se evaluó su rasgo de resistora. Los niveles de resistora observados avalan la lacería de corregir las medidas de cuidado de la micosis intrahospitalaria y el hábito adecuado de los antibióticos (escala Iii). Biodisponibilidad y farmacocinética de los antibióticos en constantes satíricos.

El bombeo de administración puede prorrogar por la Vm o por sobrehidratación, con la consiguiente merma de la aglomeración sérica de los fármacos, por lo cual puede ser adecuado llevarse dosis máximos o dosis de grava en todos los antibióticos y perfusión continua en aquellos cuya obra es máximo cuando su reunión permanece en lo alto de la agrupación mínima inhibitoria; su permiso desinfectante está en actuación del lapso (depende de éste).

Los antibióticos que se eliminan por filtrado glomerular (aminoglucósidos, quinolonas, vancomicina) aumentan sus aglomeraciones en el golpe y las disminuyen en la circunstancia hiperdinámica de la sepsis. La hipoalbuminemia aumenta la agrupación de fármaco libre en antibióticos con reincorporación tendencia por las proteínas como los betalactámicos. Los aminoglucósidos y fluoroquinolonas eliminan las bacterias en recital de la agrupación del específico.

Su ocupación desinfectante óptima se alcanza cuando la aglomeración zapapico es más o menos 10 oportunidades longevo que la reunión mínima inhibitoria; igualmente muestran un impacto postantibiótico. Si correctamente los aminoglucósidos son más activos que los betalactámicos para ciertos gramnegativos mordaces, se usan en unión con estos últimos puesto que su obra prescripción en suero y su intuición en el tejido pulmonar infectado son bajas.

En antagonismo, la eficiencia de los betalactámicos y de la vancomicina es ayudante del intervalo, y no tienen propósito postantibiótico. La vancomicina tiene reducida intuición en el tejido pulmonar y es asaz usada porque aun por último era la única alternativa frente al Samr. En avatar, las fluoroquinolonas alcanzan importes en el fluido epitelial pulmonar y en los macrófagos que exceden las concurrencias séricas. Los betalactámicos penetran adecuadamente el tejido pulmonar, especialmente ante excrecencia.

Relación con la ventilación mecánica.

En perseverantes ilustres, la Ventilacion mecanica neumonica con amenaza positiva reduce el contratiempo y la mortalidad de la Neumonia noscomial. Una revisión sistemática de Cochrane observó que en imperturbables Epoc la Vmni reducía el derramamiento de Nn, por lo que se recomienda como encrucijada para impasibles con agudizaciones agudas de Epoc, insuficiencia respiratoria hipoxémica e inmunosuprimidos con insuficiencia respiratoria, agentes pulmonares y fiebre.

La Vmni está contraindicada en impasibles con las subsiguientes características: hipoxemia rebelde que necesitan reincorporaciones concurrencias de oxígeno, debilidad hemodinámica, neurastenias del nivel de equidad, y igualmente es impracticable en baraturas su perseverancia en postoperados.