La Esferocitosis Hereditaria es una afección hereditaria en la que los glóbulos rojos no pueden mantener su forma normal (un poco como una rosquilla) y se convierten en esferocitos (redondos como un globo terráqueo), esto se debe a un defecto en la membrana de los glóbulos rojos que causa anemia hemolítica.

Esferocitosis Hereditaria

Definición de Esferocitosis Hereditaria

Es una enfermedad genética acompañada de hemólisis de diversa intensidad, disminución de la resistencia osmótica de los eritrocitos, esferocitosis, esplenomegalia e ictericia.

La esferocitosis hereditaria y la eliptocitosis hereditaria pertenecen a la patología congénita de las membranas de los eritrocitos, con la eliptocitosis hereditaria, la sintomatología generalmente se expresa moderadamente e incluye anemia de severidad variable, ictericia, esplenomegalia. 

El diagnóstico se basa en la detección de una disminución de la resistencia osmótica de los glóbulos rojos en combinación con un resultado negativo de una prueba de antiglobulina directa, en casos raros, se requiere que los pacientes menores de 45 años realicen esplenectomía. 

Manifestaciones Clínicas

Los síntomas y signos de esferocitosis hereditaria generalmente se expresan moderadamente, mientras que la anemia puede compensarse tan bien que no se diagnostica antes de la aparición de una infección por virus intercurrente, que se acompaña de una disminución transitoria en la producción de glóbulos rojos, como en la crisis aplástica.

Sin embargo, estos episodios se caracterizan por un curso autolimitado y se resuelven después del tratamiento de la infección concomitante.

En casos severos, se desarrolla ictericia moderadamente grave, se observan síntomas de anemia, la esplenomegalia ocurre en casi todos los casos, pero rara vez se acompaña de molestias abdominales. Puede haber hepatomegalia. (ver artículo: ¿Quieres saber sobre la Dieta para Anemia?)

También es común la colelitiasis (cálculos pigmentarios), que se acompaña de una sintomatología característica, en algunos casos, se observan anomalías congénitas del esqueleto (cráneo de “torre”, polidactilia).

Típicamente, estos síntomas están presentes en uno o más miembros de la familia, pero en algunas generaciones los enfermos pueden estar ausentes debido a la variabilidad de la penetración de este gen.

Las manifestaciones clínicas de la eliptocitosis hereditaria son similares a la esferocitosis hereditaria, pero tienden a fluir más fácilmente.

Los síntomas están relacionados con la hemólisis (degradación de los glóbulos rojos) y la anemia.

  • Piel pálida 
  • Cansado 
  • Coloración amarillenta de la piel (ictericia) o ojos (icterus escleral)
  • Esplenomegalia: agrandamiento del bazo
  • Dolor abdominal secundario a cálculos biliares o bazo grande

Esferocitosis Hereditaria 1

Factores de Riesgo

La hiperémolisis empuja con una mayor ictericia, anemia, aumento del número de reticulocitos y volumen esplénico, a menudo se observa en niños en combinación con infecciones virales.

Crisis aguda de desglobulización con eritroblastopenia secundaria a infección primaria por parvovirus, es agudo, transitorio, por infección directa de eritroblastos que desaparece de eritroblastos durante aproximadamente 3 semanas.

El cese abrupto de la regeneración medular compensatoria de la hiperhemólisis crónica provoca una desglobulización muy rápida, ausencia de reticulocitos y eritroblastos en la médula. La inmunización confiere protección definitiva. 

(otros virus causan eritroblastopenia transitoria, pero menos intensa)

– La evolución a menudo está marcada por complicaciones biliares (litiasis vesicular, colangitis), secundarias a la hiperproducción de bilirrubina. 

– En niños, las formas severas afectan el desarrollo de peso y peso

– Deficiencia de folato por uso excesivo (mujeres embarazadas, crecimiento, ancianos, hiperhemólisis)

– Las peculiaridades del diagnóstico en el recién nacido

La ictericia fisiológica puede aumentar mucho y algunas veces requiere una exanguinotransfusión (a menudo la fototerapia es suficiente).

La anemia raramente es grave al nacer, la esplenomegalia rara vez está presente, apenas palpable; la reticulocitosis no siempre es franca, la haptoglobina no es indicativa en los primeros meses de vida.

Los esferocitos pueden estar ausentes o son muy raros (siempre hay algunos en todos los recién nacidos hospitalizados).

La prueba de fragilidad osmótica puede ser falsamente normal, por la presencia de hemoglobina F que compensa la resistencia de los glóbulos rojos (la prueba sensibilizada por 24 horas de incubación a 37 ° C elimina parcialmente este obstáculo. 

Diagnóstico

Las pruebas de diagnóstico iniciales son una cantidad total de glóbulos rojos y una cantidad de reticulocitos. CBC revela anemia (baja hemoglobina). La concentración promedio de hemoglobina celular (MCHC) puede ser alta. (ver artículo: Electroforesis de hemoglobina)

El nivel de reticulocitos (glóbulos rojos inmaduros) es alto. Cuando el cuerpo destruye los glóbulos rojos (hemólisis), el cuerpo debe reaccionar produciendo más glóbulos rojos.

Un frotis de sangre periférica (un examen microscópico de las células sanguíneas) revela esferocitos (pequeñas células redondas rojas).

Los esferocitos pueden verse en otras formas de anemia hemolítica, como la anemia hemolítica autoinmune, que debe excluirse.

Si tiene un historial familiar fuerte y valores de laboratorio compatibles con esferocitosis, esto puede ser suficiente para el diagnóstico, los pacientes sin antecedentes familiares o cuando el diagnóstico no está claro, se pueden enviar pruebas de fragilidad osmótica.

La fragilidad osmótica observa la debilidad de las células sanguíneas cuando se expone al sodio, una mayor fragilidad osmótica es compatible con la esferocitosis.

Las pruebas genéticas se han vuelto más fácilmente disponibles recientemente.

Estas enfermedades deben sospecharse en pacientes con hemólisis de etiología poco clara, especialmente en combinación con esplenomegalia, la presencia de manifestaciones similares en familiares, los valores característicos de los índices de eritrocitos.

Con la forma esférica de los eritrocitos y el valor normal de MCV, el diámetro promedio de partícula está por debajo de la norma, es decir los eritrocitos son microesferocitos.

El número de reticulocitos es del 15-30%, la leucocitosis es característica.

Cuando se sospecha de estas enfermedades, se realiza la resistencia osmótica de eritrocitos (que consiste en mezclar glóbulos rojos con diversas concentraciones de solución salina), una prueba de autohemolisis de eritrocitos (en la que se estima el volumen de hemólisis espontánea después de 48 horas de incubación estéril) y excluir esferocitosis por autoinmunidad anemia hemolítica, realizar una prueba de antiglobulina directa.

La disminución en la resistencia osmótica de los eritrocitos es característica, sin embargo, en los casos leves puede ser normal, excepto en la prueba en la que la sangre desfibrinada se incuba previamente a 37 ° C durante 24 horas.

La intensidad de la autohemólisis de los eritrocitos aumenta, lo que es susceptible de corrección mediante la introducción adicional de glucosa, una prueba de antiglobulina directa es negativa.

Diagnóstico Positivo

Es fácil cuando: antecedentes familiares, signos clínicos obvios (palidez, ictericia, esplenomegalia), equilibrio alterado de la hemólisis, esferocitos en frotis y prueba EMA positiva.

Es más delicado en ausencia de un historial familiar, si las pruebas biológicas no son explícitas, los esferocitos están ausentes y la prueba EMA no se realizó. 

Diagnóstico Diferencial

– Otras situaciones de ictericia

Aquí la ictericia está en la bilirrubina libre. 

Eliminar la hepatitis o la enfermedad de Gilbert (= defecto glucuronoconjugation). 

– Otras anemias hemolíticas

En la práctica frente a un HA “regenerativo”, se lleva a cabo al menos una prueba de Coombs (aquí es negativa) y un estudio de la morfología de los RBC en frotis. La electroforesis de Hb y el ensayo de G6PD y PK son útiles para el diagnóstico diferencial.

– Hay esferocitos en el frotis de sangre

Las AHAI con una prueba de Coombs positiva pueden presentar una esferización de todos los GR (en la NHHN por incompatibilidad ABO de los esferocitos están presentes, pero no en la incompatibilidad Rh)

En las anemias hemolíticas mecánicas (microangiopatías trombóticas, quemaduras extensas) algunos de los esquizocitos pueden esfigmatizar, formando microesferocitos.

AH debido a la deficiencia de piruvato quinasa (más raramente en G6PD)

La diseritropoyesis congénita tipo 2 puede mostrar esferocitos, pero en un contexto de poiquilocitosis.

– Otras anormalidades constitucionales de la membrana de glóbulos rojos.

Diagnóstico Instrumental

La realización de una imagen de resonancia magnética en el modo de T2 hígado y el corazón recomendado como el método más informativo para el diagnóstico de complicaciones llevadas a la terapia de reemplazo de eritrocitos en los casos graves.

  • Comentarios: Este estudio debe usarse en caso de que el paciente reciba terapia de reemplazo con masa de eritrocitos y la ferritina sérica sea más de 1500 mg.
  • Se recomienda una ecografía del abdomen para evaluar el tamaño de los órganos, la detección de piedras en la vesícula biliar, el bazo lóbulos adicionales, que es importante para predecir el momento del tratamiento quirúrgico, y determinar la extensión de la intervención quirúrgica.

¿Quién está en peligro?

Aproximadamente 2/3 de los pacientes tienen un familiar con esferocitosis hereditaria, se transmite de su madre o padre. Generalmente, muchos miembros de la familia tienen esferocitosis hereditaria.

Sin embargo, en aproximadamente 1/3 de los pacientes, ningún otro miembro de la familia se ve afectado, este paciente puede transmitir una esferocitosis hereditaria a sus hijos.

Complicaciones

Los esferocitos son frágiles y la hemólisis (descomposición) causa anemia con mayor facilidad. La mayoría de la hemólisis ocurre en el bazo, los esferocitos tienen dificultades para cruzar el bazo y pueden quedar atrapados allí causando esplenomegalia, agrandamiento del bazo. 

Los glóbulos rojos liberan bilirrubina, un pigmento, cuando se descomponen, en la esferocitosis hereditaria, la cantidad de bilirrubina en el cuerpo aumenta, causando color amarillento de la piel o los ojos.

Este exceso de bilirrubina que se almacena en la vesícula biliar puede endurecerse y producir cálculos biliares, los cálculos biliares se pueden formar incluso en niños pequeños.

Las personas con esferocitosis hereditaria presentan un riesgo de anemia severa durante la infección por parvovirus B19 llamada crisis aplástica.

Este virus también causa la quinta enfermedad y detiene la producción de glóbulos rojos durante 7 a 10 días, en las personas que ya tienen anemia, esta incapacidad para producir glóbulos rojos conduce a una anemia severa que puede requerir transfusión.

Otros Exámenes Útiles

Esto solo se hace en caso de sospecha de crisis aguda de glóbulos rojos.

Signos Biológicos de Hemólisis

 haptoglobina muy disminuida

– Aumento de bilirrubina libre (y de urobilinógeno fecal y estecobilinógeno)

– LDH aumentado

– Prueba NEGATIVA directa de Coombs

Técnica de Diagnóstico Actual: la prueba EMA

La prueba EMA es anormal y permite la diagnóstico desde el nacimiento (se necesita poco volumen de sangre).

Se mide la fluorescencia (citometría de flujo) de los glóbulos rojos después de la incubación con eosina maleimida (EMA): este fluorocromo se une a la lisina 430 de la banda de proteína 3, disminuyendo constantemente en el SH (ya sea pérdida o pérdida directa pérdida indirecta de membranas eritrocitarias durante el paso en el bazo).

Disminución de la fluorescencia en al menos el 20% de los glóbulos rojos.

Esta prueba es factible en el recién nacido y, por lo tanto, permite el diagnóstico neonatal, Casi no hay falsos negativos.

Pruebas de Hemólisis

– Ektacitometría en gradiente osmótico.

Mide el índice de deformabilidad del GR sometido a fuerzas de corte (se deforman de forma diferente si son normales o no; este método también aprecia la fragilidad osmótica y el estado de hidratación del GR). Reservado para algunos laboratorios especializados.

Interés: permite estudiar y diagnosticar las principales enfermedades cosnstitucionales de GR.

– Prueba de fragilidad con soluciones hipotónicas

La hemólisis normalmente comienza cuando los glóbulos rojos están en contacto con soluciones de NaCl al 0.45-0.50%, y es de 0.25-0.35%. 

En el SH, la hemólisis es más temprana, aparece en 0.65% y total en 0.40%, la hemólisis comienza mucho antes (0,7 o 0,75%) cuando el número de esferocitos es más alto (trauma por hemólisis muy temprano) y se aproxima a la curva normal con las tonicidades más bajas (0 , 6 – 0, 5% NaCl), relacionado con un gran número de reticulocitos.

La resistencia a la hemólisis temprana es clara cuando el bazo aún está presente y desaparece en el esplenectomizado.

Tratamiento

No hay un tratamiento específico para la esferocitosis hereditaria.

La mayoría de los tratamientos son favorables.

Transfusiones

Durante algunas enfermedades, especialmente aquellas con fiebre o parvovirus B19, la anemia puede deteriorarse y requerir transfusión, en raras ocasiones, los pacientes tienen anemia severa y requieren transfusiones de forma regular.

Esplenectomía

El bazo es el sitio principal de la destrucción de los glóbulos rojos en la esferocitosis hereditaria, al eliminar el bazo, los glóbulos rojos duran más tiempo en el cuerpo, lo que produce menos anemia, la extirpación del bazo tiene riesgos y debe sopesarse contra los beneficios potenciales.

Colecistectomía

Si desarrolla cálculos biliares y tiene dolor abdominal recurrente, deberá extirpar la vesícula biliar. 

En algunos casos, la esplenectomía después de la vacunación apropiada es el único tratamiento específico para ambas enfermedades, pero la necesidad de esta es rara.

Está indicado para pacientes menores de 45 años con un nivel de hemoglobina persistente menor a 10 g, presencia de ictericia, cólico biliar o crisis aplástica persistente. 

Si se establece un diagnóstico de colelitiasis o hay otros signos de colestasis, la vesícula biliar también debe extraerse durante la operación.

Después de la esplenectomía, la esferocitosis persiste, pero aumenta la supervivencia celular en el torrente sanguíneo, por lo general, esto se acompaña de una resolución de los síntomas, una disminución en la severidad de la anemia y la reticulocitosis.

Sin embargo, la resistencia osmótica de los glóbulos rojos sigue siendo baja. 

Quirúrgico

Si es necesario reducir la hemólisis y aumentar la vida útil de los eritrocitos, se recomienda la esplenectomía.

Comentarios: Las manifestaciones clínicas y el riesgo de complicaciones (cálculos biliares) se reduce significativamente cuando la Asamblea Nacional severa y completamente recortado en las formas más leves, pero aumenta el riesgo de una sepsis que amenaza la vida de los organismos encapsulados.

Datos recientes demuestran que la esplenectomía en niños con HC es suficientemente segura (en el corto plazo sin muertes, se observan complicaciones poco frecuentes).

Indicaciones 

  1. La forma pesada a la edad no antes de 3 años.
  2. Moderada forma severa a la edad de 6-12 años.
  3. Forma ligera: en presencia de cálculos en la vesícula biliar con ejecución simultánea de esplenectomía y colecistectomía a cualquier edad mayor de 6 años; con alta bilirrubinemia y reticulocitosis con Hb normal a la edad de más de 6 años (para prevenir el desarrollo de colelitiasis).
  4. La elección de la técnica para realizar una esplenectomía (endoscópica o laparotómica) la realiza el cirujano. Se recomienda dar preferencia al método endoscópico en relación con la reducción del síndrome de dolor, una disminución en la duración de la estancia del paciente en el hospital y un buen efecto cosmético.

La prueba de B

No se recomienda para realizar la resección parcial y el bazo oclusión endovascular debido al alto riesgo de complicaciones (splenoz postoperatorio en el primer caso, la enfermedad adhesivo severa en el otro caso) y la corta duración del efecto.

Prevención

Después del diagnóstico, la elección de las tácticas de tratamiento, el paciente se transfiere a la supervisión ambulatoria del pediatra y, si hay una publicación, el hematólogo en el lugar de residencia. La terapia se lleva a cabo de forma ambulatoria durante mucho tiempo.

Los pacientes y sus familiares deben estar familiarizados con la naturaleza de la enfermedad, la posible complicación de la terapia, la necesidad de cumplir con el régimen de bebida y capacitados en las normas de higiene individual.

Niños

Un niño con HC debe ser observado regularmente por un hematólogo: formas leves y moderadamente graves 1 vez al año; forma severa cada mes.

En cada visita del hematólogo, es necesario evaluar el estado general de salud, el desarrollo físico del niño, el tamaño del bazo y la tolerancia al esfuerzo físico.

Realización de exámenes instrumentales de laboratorio:

  1. Una prueba de sangre general con recuento de reticulocitos, en forma leve una vez al año; en una forma medianamente severa 1 vez por año para enfermedades intercurrentes; con forma severa – mensual.
  2. Análisis bioquímico de sangre (bilirrubina total y sus fracciones, ALT, AST, LDH, AF) – con forma leve y moderada – una vez al año; con forma severa: 1 vez en 1-3 meses.
  3. Examen de ultrasonido de los órganos de la cavidad abdominal con forma leve cada 3-5 años; con forma severa mediana anualmente; con forma severa todos los años hasta la esplenectomía, luego cada 3-5 años.
  4. La determinación del contenido de folatos en el suero sanguíneo, solo para aquellos que no reciben suplementos de folato.
  5. Ferritina Sérica, trimestralmente a los pacientes que reciben, transfusiones de sustitución con masa eritrocítica.

Aldultos

Los pacientes con una forma leve de HC no están obligados a observar al hematólogo; con una forma medianamente pesada anualmente.

Realización de exámenes de laboratorio:

  1. Una prueba de sangre general con recuento de reticulocitos, con una forma severa media una vez al año, con una forma leve, no requerida.
  2. No se requiere análisis de sangre bioquímicos (bilirrubina total y sus fracciones,) – con una forma leve; forma severa media – una vez al año.
  3. Examen por ultrasonido de los órganos de la cavidad abdominal: con una forma leve no es necesario; con forma severa mediana anualmente.
  4. El estudio del metabolismo del hierro (hierro sérico, OCSS, NTZ, ferritina sérica), para formas medianamente severas y en pacientes después de la esplenectomía una vez al año (el nivel de evidencia).

Vacunación

La vacunación se realiza con un estado general estable, un contenido de hemoglobina de más de 90 g.

Antes de la splenetomii todos los pacientes deben ser vacunados en su totalidad de acuerdo con el calendario de vacunación nacional, y contra el neumococo, infecciones de tipo B de meningococo.

Fisiopatología

En ambas enfermedades, las anomalías eritrocíticas son causadas por cambios patológicos en la estructura de las proteínas de membrana, con la esferocitosis hereditaria, la superficie de la membrana celular disminuye desproporcionadamente a la cantidad de contenido intracelular.

La reducción de la superficie celular se acompaña de una violación de la plasticidad de los eritrocitos, necesaria para el paso del lecho microcirculatorio del bazo, lo que conduce a la hemólisis intraespinal.

Con eliptocitosis hereditaria, las mutaciones genéticas conducen a un debilitamiento del citoesqueleto de la célula y su deformación, las formas patológicas de los eritrocitos se capturan y destruyen en el bazo.

La enfermedad es la consecuencia de una anormalidad cuantitativa y / o cualitativa de una de las proteínas de membrana involucradas en la unión del citoesqueleto a la membrana GR.

Las proteínas involucradas son: banda 3 (50% de los casos)

espectrina (30% de los casos)

más raramente ankyrin o proteína 4.2 

en el 10% de los casos están involucradas otras proteínas.

Los glóbulos rojos producidos por la médula ósea (MO) inicialmente tienen una morfología normal, pero pierden rápidamente una parte de su superficie de membrana:

  • Spectrin, ankyrin o proteína 4.2 : desestabiliza la bicapa lipídica, lo que conduce a la formación de microvesículas que contienen proteína 3.
  • Deficiencia proteica de Band 3 : causa la pérdida de su efecto estabilizador sobre la capa doble de lípidos.

En ambos casos, la membrana libera microvesículas y el GR se vuelve esférico: reducción de la relación superficie / volumen, deformabilidad y deshidratación.

En el bazo eritrostasa (15 a 150 minutos, contra 40 segundos en el estado normal) conduce a un aumento en el tiempo de contacto con los macrófagos, que fagocitará el GR más rígido, y el pH local provocará aumento en la pérdida de membrana por RG

En el 75% de los casos: transmisión autosómica dominante, relacionada con uno de los genes que codifican una de las proteínas mencionadas anteriormente.

Muy a menudo son deleciones intragénicas o mutaciones puntuales: con raras excepciones, estas son mutaciones privadas, cada familia afectada tiene su propia mutación.

(genes implicados: ANK1 para ankirina, SPTB para espectrina beta, SLC4A1 para banda 3, EPB42 para proteína 4.2)

En el 25% de los casos: herencia autosómica recesiva o mutación de novo

Excepto en casos excepcionales, la identificación precisa de la mutación no es de interés clínico.

Epidemiología

La incidencia de esferocitosis hereditaria es de 5000 nacidos vivos de ambos sexos, incluidas las formas de pulmón y subclínicas 2.000 nacidos vivos de ambos sexos.

La herencia de HC en aproximadamente el 75% de los casos es autosómica dominante, el 25% restante es autosómica recesiva y surge de nuevo la enfermedad.

La complicación de HC es colelitiasis, que comienza a la edad de 2 a 4 años, con la edad, la incidencia de colelitiasis aumenta, alcanzando el 30% a los 18 años.

La prevalencia de esta complicación depende de la unión de los alimentos de los pacientes (pacientes que tienen un predominio de fibras vegetales en la dieta, con menor frecuencia tienen colelitiasis) y el genotipo de la enfermedad.

Los xenobióticos, como las cefalosporinas de tercera generación, pueden cristalizar en la luz de la vesícula biliar, y las diferencias en el uso de dichos antibióticos pueden explicar algunas diferencias geográficas en la incidencia de colelitiasis. (ver artículo: Síntomas de cáncer de colon)

La Enfermedad en el Embarazo

La esferocitosis hereditaria es un espectro de defectos hereditarios de la membrana de los eritrocitos que produce hemólisis y diversos grados de anemia.

Entre 50 embarazos en 23 mujeres con esferocitosis, las complicaciones maternas fueron poco frecuentes, excepto en el caso de la anemia, y los resultados perinatales fueron generalmente buenos.

En seis mujeres, la expansión del volumen de sangre estimada por 51 eritrocitos marcados con cromio fue similar a la de las mujeres embarazadas normales. (ver artículo: Enfermedades de la sangre)

La media de supervivencia de los glóbulos rojos medida durante siete embarazos en seis mujeres varió entre 30 y 90 días, de acuerdo con la heterogeneidad de este trastorno.

Conclusión

En general, las perspectivas de vida son bastante favorables, el cumplimiento de estas recomendaciones clínicas permite preservar la capacidad de trabajo total del paciente.

La esperanza de vida está limitada principalmente por el desarrollo de complicaciones de la terapia en curso.

La mayoría de los niños tienen una enfermedad leve y no requieren esplenectomía, tienen una expectativa de vida normal.

Si se extirpa el bazo, los glóbulos rojos sobrevivirán por transfusiones mucho más largas y se necesita menos, sin embargo, existe un mayor riesgo de infecciones potencialmente mortales

Los analgésicos y muchos líquidos (tal vez administrados por vía intravenosa) generalmente son todo lo que se necesita, una infección particular, puede suprimir la médula ósea.

Esto puede ser mortal y generalmente dura de 10 a 14 días, una crisis también puede ser causada por la falta de ácido fólico.