La bacteriemia es la presencia de bacterias en la sangre, puede ocurrir espontáneamente, durante ciertas infecciones, desde catéteres urinarios o catéteres intravenosos o después de la atención dental, intervenciones quirúrgicas en el sistema genital y urinario o desde una herida o por otros procedimientos. Conoce mas de este importante tema en el siguiente artículo.

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Bacteriemia

La bacteriemia es el ingreso de bacterias al torrente sanguíneo, se cree que la sangre normalmente es estéril, de vez en cuando, en una persona sana, una pequeña cantidad de bacterias todavía penetra en la sangre, pero como regla general, el sistema inmunitario detiene la propagación de bacterias a través del torrente sanguíneo en cuestión de minutos.

Cuando se estudió la cuestión del desarrollo de la bacteriemia en personas sanas con más detalle, se encontraron hechos sorprendentes, anteriormente se pensaba que la bacteriemia se produce sólo en presencia de la infección crónica, operaciones y manipulaciones dentales, ginecológicos y otros, pero resultó que incluso después de comer o cepillarse los dientes en la sangre empieza a circular bacterias.

Este hecho puso patas arriba la comprensión completa de la enfermedad y su prevención. Se creía que el mecanismo desencadenante de la endocarditis bacteriana era el avance del sistema inmune con el desarrollo de la bacteriemia, y luego resulta que las bacterias entran a la sangre diez veces al día, resulta que incluso cepillarse los dientes o comer puede conducir a la inflamación del corazón, y parece que nadie está protegida contra el desarrollo de endocarditis bacteriana.

Pero hay un grupo de personas que tienen un riesgo diferente de desarrollar la enfermedad, este grupo incluye pacientes con anomalías y defectos en el aparato valvular del corazón, con válvulas cardíacas artificiales, así como con marcapasos implantados. Y fue para ellos que la profilaxis de la endocarditis bacteriana demostró ser conveniente y más justificada que para el resto de las personas.

La bacteriemia puede conducir a infecciones metastásicas, incluida la endocarditis, especialmente en casos de anomalías de la válvula cardíaca. La bacteriemia transitoria a menudo es asintomática, pero puede desencadenar fiebre. La aparición de otros signos clínicos generalmente sugiere una infección más grave, como sepsis o shock séptico. (ver artículo: Infección en la sangre)

Puede ser Transitoria

La bacteriemia indica, más específicamente para los especialistas, un estado transitorio caracterizado por el paso momentáneo de gérmenes (microbios) en la sangre, sin dar lugar a manifestaciones patológicas.

En su forma más básica, las bacterias comenzarán a colonizar en su fuente primaria de ubicación, en este punto, las bacterias pueden volverse transitorias y clínicamente insignificantes o pueden escapar de la respuesta inmune del huésped y aumentar en número y convertirse en una infección local que eventualmente puede migrar a otras partes del cuerpo, si la bacteria es viable y entra al torrente sanguíneo circulante, la infección aún puede desaparecer espontáneamente o progresar a septicemia.

Puede ser Intermitente

La alta incidencia de bacteriemia puede estar relacionada con la translocación intermitente de la flora microbiológica desde la luz del aloinjerto intestinal, lo que da como resultado una bacteriemia intermitente  y el establecimiento de colonias de biopelícula dentro de los lúmenes presente de forma crónica.

En la mayoría de los estudios, una fuente obvia de bacteriemia no se identifica, pero los hallazgos histológicos anormales en el aloinjerto (rechazo, PTLD o ambos) a menudo están presentes en el momento de los organismos entéricos son los patógenos recuperados con mayor frecuencia, siendo los enterococos los más frecuentes, seguidos de los bacilos gramnegativos, a menudo con resistencia a antibióticos multidrogas.

Etiología

La bacteriemia puede tener muchas causas, incluyendo:

  • Cateterización de vías urinarias inferiores infectadas
  • Tratamiento quirúrgico de un absceso o una herida infectada
  • Colonización de sistemas invasivos permanentes, en particular catéteres IV e intracardíacos, catéteres uretrales y prótesis utilizadas para suturas vasculares

La sede de bacteremia Gram-negativa debido a la infección se encuentra generalmente en el tracto genitourinario o digestivo o la piel de los pacientes con úlceras de decúbito, los pacientes con enfermedad crónica y pacientes inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de bacteremia Gram-negativa. También pueden desarrollar bacteremia por cocos grampositivos y anaeróbicos y están en riesgo de fungemia.

La bacteriemia por estafilococos es común entre usuarios de drogas inyectables y pacientes con catéteres intravenosos, bacteriemia Bacteroidespuede desarrollarse en caso de infección del abdomen y la pelvis, especialmente el tracto genital femenino. Si se produce una bacteriemia durante una infección abdominal, el microbio responsable probablemente sea un bacilo gramnegativo. Si se produce bacteriemia después de la infección por encima del diafragma, el microorganismo causal probablemente sea Gram positivo.

Fisiopatología

Las bacteriemias transitorias o prolongadas pueden desencadenar infecciones distantes en las cavidades meníngea o serosa, como el pericardio o las articulaciones grandes, los abscesos metastásicos pueden aparecer en cualquier lugar. La formación de abscesos múltiples es particularmente común en los casos de bacteriemia estafilocócica.

La bacteriemia puede conducir a Endocarditis, más comúnmente cuando el patógeno es enterococo, estreptococo o estafilococo, y más raramente en bacteremia gramnegativa y septicemia fúngica. Los pacientes con enfermedad (Válvula cardíaca, prótesis valvulares cardíacas) o prótesis intravasculares tienen riesgo de endocarditis, que puede observarse después de algunos procedimientos estomatológicos, los estafilococos pueden causar endocarditis bacteriana grampositiva, especialmente en usuarios de drogas IV e involucran a la válvula tricúspide.

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Causas

Las bacterias pueden llegar desde los focos de infección en varios órganos (hígado, riñones, intestinos) o con picaduras de insectos chupadores de sangre, lesiones con daño a los vasos sanguíneos y goteo de infecciones en ellos. La entrada de microbios en la sangre ocurre con ciertas enfermedades infecciosas: tifus, paratifoidea, las bacterias pueden ingresar al torrente sanguíneo bajo diversas condiciones, pero con una respuesta inmune normal, la sangre de una persona sana es neutralizada rápidamente por los leucocitos y los factores de defensa humoral.

Durante un corto tiempo, las bacterias pueden destacarse con saliva, orina o heces, con el debilitamiento de la protección inmune debido a la irradiación, la inmunodeficiencia, la patología somática grave u otras circunstancias, las bacterias se retienen en la sangre durante un tiempo prolongado, la bacteriemia puede conducir al desarrollo de septicemia o septicopyemia, las etapas del desarrollo de la sepsis.

la bacteriemia puede depender de la presencia de focos infecciosos que están en comunicación con el sistema circulatorio (por ejemplo, endocarditis). En otros casos, durante una enfermedad infecciosa, la eliminación de bacterias en la sangre es la etapa inicial de la invasión que precede a la colonización de un órgano por los gérmenes.

Catéteres intravenosos y urinarios, dispositivos ortopédicos, dispositivos implantables (por ejemplo, marcapasos, válvulas cardíacas protésicas, etc.), tratamiento de infecciones de heridas, cirugía dental y otros procedimientos médicos invasivos , aumenta la probabilidad de experimentar bacteremia.

Síntomas

Por lo general, con un pequeño volumen de bacterias, el cuerpo se adapta rápidamente y sin manifestaciones clínicas. Los síntomas pueden ocurrir solo con una abundante reproducción de microbios, hay escalofríos, fiebre, debilidad y letargo, náuseas, signos de toxicosis y vómitos. En ausencia de un diagnóstico y tratamiento adecuados de los microbios, el flujo sanguíneo se lleva a todos los órganos del cuerpo, donde se forman focos de infección: meningitis, miocarditis, abscesos.

Algunos pacientes con bacteriemia pueden ser asintomáticos o tener fiebre leve, el desarrollo de otros síntomas tales como taquipnea , escalofríos, fiebre persistente, alteración del sensorio, Hipotensión, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, que sugiere una infección más grave, como sepsis o shock séptico.

En el caso de la bacteriemia, el tratamiento con antibióticos debe administrarse de acuerdo con los resultados de estudios microbiológicos (hemocultivos) y del antibiogramma, en algunos casos, puede ser necesario drenar quirúrgicamente los abscesos y extraer cada dispositivo, que representa la fuente sospechada del problema.

Un aumento excesivo de las bacterias o la eliminación de los excitadores en los órganos no se presenta para los humanos sanos generalmente de la bacteriemia, tan pronto como alcanzan la sangre, el sistema inmune saludable los reconoce como extraños al cuerpo y luchados para que no puedan metastatizar en los órganos. Como resultado, la bacteriemia generalmente se asocia con la sepsis solo si el estado inmune del paciente es excesivamente pobre, por ejemplo en pacientes con VIH o individuos inmunocomprometidos.

Si las bacterias de un hogar infeccioso se lavan constante o periódicamente en el torrente sanguíneo, proliferan, causando sepsis, los otros síntomas dependen del tipo de bacteria y la agresividad de los patógenos. Para los pacientes con un sistema inmune pobre, la bacteriemia puede conducir a un aumento grave de los microorganismos, varios órganos pueden verse afectados. Una enfermedad inducida por bacteremia en pacientes predominantemente inmunodeficientes es, por ejemplo, endocarditis bacteriana.

Diagnostico

El diagnóstico de bacteriemia basado en la práctica de hemocultivos requiere un retraso promedio de 48-72  horas desfavorable a la optimización rápida de la terapia con antibióticos, la identificación y algunos marcadores de resistencia antimicrobiana de una cepa bacteriana presente en un hemocultivo positivo. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la concordancia de los resultados obtenidos con esta prueba en comparación con la estrategia de diagnóstico clásica.

La invención se refiere a la microbiología clínica y se puede usar para el diagnóstico bacteriológico de la bacteriemia en pacientes con fiebre.

La mayoría de las enfermedades infecciosas están acompañadas de bacteriemia. En el trabajo práctico de un microbiólogo clínico, el diagnóstico bacteriológico de la bacteriemia ocupa un lugar especial y se refiere a los métodos de investigación más complejos y difíciles, la calidad y el momento de los resultados influirán en la administración temprana de la terapia antibiótica específica y el pronóstico de la enfermedad para este paciente.

El diagnóstico de bacteriemia se basa en un cultivo de bacterias posiblemente presente en la sangre, llamado hemocultivo.

Un hemocultivo suele ser un par de viales: un matraz aeróbico y un matraz anaeróbico.

Los contextos que justifican la prescripción de hemocultivos son variados:

  • Presencia de signos de sepsis (hipertermia> 38.5 °, hipotermia <36.5 °, · escalofríos).
  • Sospecha de endocarditis infecciosa (fiebre, soplo cardíaco).
  • Fiebre inexplicada en una mujer embarazada, un recién nacido o un paciente inmunocomprometido.
  • Pacientes en riesgo (aplasia, por ejemplo).

La búsqueda del foco infeccioso primario y el portal de entrada es esencial para detener la infección, se analizarán muchas muestras (urinarias, pulmonares) y se eliminará y analizará cualquier material extraño.

Complicaciones

En la mayoría de los casos, la bacteriemia puede tratarse relativamente bien, el tratamiento en sí se lleva a cabo con la ayuda de antibióticos y conduce en la mayoría de los casos a un éxito relativamente rápido. Se vuelve problemático cuando las bacterias son multirresistentes, aquí hay un tratamiento extenso y posiblemente una transfusión de sangre necesaria, si la bacteria no puede ser eliminada del cuerpo, todos los órganos del paciente deben ser monitoreados.

Esto puede provocar infecciones graves e inflamación, que pueden ser potencialmente mortales, como regla general, el paciente debe ser transferido a cuidados intensivos en el hospital, sin tratamiento, la bacteriemia no necesariamente conduce a complicaciones, en muchos casos, el cuerpo puede defenderse del síntoma y vencer a la bacteria misma, sin embargo, con la bacteriemia, el cuerpo se vuelve más susceptible a diversas enfermedades.

El sistema inmune y la circulación están debilitados y, por lo tanto, son más fáciles de descomponer, esto resulta en una actitud generalmente inactiva hacia la vida y un letargo, en el peor de los casos, la diseminación de la bacteriemia en un humano puede ser fatal si el síntoma no se trata a tiempo. Especialmente en personas mayores, la bacteriemia es un riesgo mayor y, por lo tanto, siempre debe ser tratada por un médico.

Tratamiento

En caso de bacteriemia, los pacientes reciben de inmediato un fármaco adecuado que evita la reproducción de los patógenos, en la mayoría de los casos, al menos uno de los antibióticos actualmente utilizados muestra éxito, para seleccionar un antibiótico para el tratamiento, se requiere una identificación de los microorganismos.

La mayoría de las cepas bacterianas son resistentes al menos a uno de los antibióticos aplicados médicamente, el tratamiento de la bacteriemia es particularmente difícil si la bacteria involucrada es multirresistente, en tales casos, los antibióticos convencionales generalmente no funcionan y difícilmente se puede evitar la reproducción de la bacteria.

Las bacterias multirresistentes se conocen como parte de varias infecciones hospitalarias, pueden causar infecciones de varios órganos que amenazan la vida en la bacteriemia, especialmente para pacientes inmunodeficientes, sin tener que controlarlos médicamente, si no se puede eliminar la bacteria y, por lo tanto, la causa de la infección, el medicamento está especialmente relacionado con el control de daños.

El enfoque en este caso es la preservación de todas las funciones corporales vitales, por lo general, los pacientes son monitoreados en la unidad de cuidados intensivos, donde las medidas de soporte vital como la reanimación pueden llevarse a cabo más rápidamente.

Bacteriemia Asociada con el Catéter

Los catéteres se asocian con una alta prevalencia de bacteriemia relacionada con el catéter y una morbilidad y mortalidad significativas en pacientes en hemodiálisis, los ingresos hospitalarios por bacteremia / septicemia en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal disminuyeron en la primera parte de la década, pero ahora están en un nivel 31% más alto que en 1993.

El acceso vascular HD, y en particular los catéteres de diálisis, se han convertido en un importante factor de riesgo de infección y bacteriemia con numerosos informes que implican acceso vascular HD en 48 a 73% de todas las bacteriemias en la población con HD.

La localización subclavia se asocia con el mayor riesgo de desarrollar estenosis venosa central asociada a catéteres y los catéteres femorales son más susceptibles a las infecciones que los catéteres torácicos, la duración del uso del catéter también es importante porque el riesgo de infección aumenta linealmente con el tiempo.

Los pacientes que dializan a través de un catéter venoso central tunelizado (en comparación con una FAV) tienen un riesgo significativamente mayor de bacteremia relacionada con el acceso, independientemente de la comorbilidad. Entre los factores locales, la higiene personal deficiente, el uso de vendaje oclusivo transparente y la acumulación de humedad alrededor del sitio de salida se han descrito como factores de riesgo.

Bacteriemia por Neumococo

El neumococo es una bacteria que se encuentra en las vías respiratorias. Muchas personas llevan esta bacteria en la nariz o en la garganta sin estar enfermas, sin embargo, el neumococo a veces puede causar infecciones, como la neumonía.

Hay varios tipos de neumococos. Cuarenta de ellos causan infecciones en humanos. Se llaman infecciones neumocócicas.

Las infecciones neumocócicas son comunes y ocurren todo el año, pero especialmente en invierno y primavera. Cada año, las infecciones neumocócicas graves causan entre 3,000 y 6,000 hospitalizaciones y varias muertes.

Entre las mas comunes tenemos.

La Meningitis Neumocócica 

En adultos, los neumococos sirven como la segunda (en frecuencia) post meningococo causa de meningitis purulenta, en los niños causa una varilla hemoglobinofílica con más frecuencia que el neumococo.

La meningitis neumocócica pueden desarrollar como una enfermedad primaria sin síntomas previos de la infección a otros órganos en la propagación de la infección de la cavidad del oído medio o mastoides senos o fracturas de cráneo que surgen como resultado de la comunicación entre el espacio subaracnoideo y la cavidad nasal o los senos paranasales. 

La infección meníngea a menudo se registra en pacientes con endocarditis neumocócica, los pacientes con mieloma múltiple y anemia de células falciformes, aparentemente expuestos a la infección neumocócica de las meninges en la misma medida que el de la neumonía.

Manifestaciones clínicas enfermedad clínica es la misma que con cualquier meningitis aguda purulenta: escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, rigidez en el cuello, confusión, parálisis de los nervios craneales, todos los pacientes deben ser examinados cuidadosamente para detectar otitis, sinusitis o neumonía con la ayuda de métodos clínicos y radiológicos.

Con el tratamiento apropiado, la recuperación ocurre en aproximadamente el 70% de los casos; el pronóstico en los niños es más favorable que el de los recién nacidos o adultos. Las recaídas son posibles, pero son raras si se proporciona un tratamiento adecuado. Muy raramente, la enfermedad puede complicarse por el bloqueo subaracnoideo como resultado de la acumulación de una gran cantidad de exudado denso en el espacio meníngeo y en la base del cerebro.

La Endocarditis Neumocócica

La endocarditis a menudo complica la neumonía o la meningitis, el cuadro clínico es el mismo que en la endocarditis bacteriana aguda; fiebre remitente, esplenomegalia y focos de infección metastásicos en los pulmones, las meninges, las articulaciones, los ojos y otros tejidos, las petequias son raras, los neumococos pueden invadir las válvulas cardíacas intactas, con mayor frecuencia aórticas. 

Las válvulas se deforman bruscamente, ruidos espasmódicos rápidamente aparecen sobre ellos y se desarrolla insuficiencia cardíaca, a veces hay una ruptura o perforación de los colgajos de válvula o incluso rotura aórtica, en hemocultivos, tomados antes del inicio del tratamiento con antibióticos, se encuentran neumococos regulares; al mismo tiempo, se pueden detectar anticuerpos en ellos, lo que es muy raro en otras enfermedades (con la excepción de la endocarditis o la brucelosis).

A pesar de la efectividad del tratamiento con penicilina, el daño a las válvulas de las válvulas cardíacas, especialmente la válvula aórtica, puede conducir a un rápido aumento de la insuficiencia cardíaca, antes del desarrollo de insuficiencia cardíaca irreversible, el paciente debe ser referido para tratamiento quirúrgico o reemplazo de válvulas.

Peritonitis Neumocócicas 

Esta es una complicación rara desarrolla, probablemente como resultado de la bacteriemia neumocócica transitoria, aunque debido al hecho de que es ligeramente más común en las niñas más jóvenes, expresado la opinión de que el patógeno entra en la cavidad peritoneal a través de la vagina y las trompas de Falopio, anteriormente, la peritonitis neumocócica a menudo complicaba el síndrome nefrótico, especialmente en niños, pero ahora se registra en menos del 2% de los pacientes. 

En adultos, se desarrolla con cirrosis o cáncer de hígado, el diagnóstico se establece sobre la base de los datos del líquido ascítico; en los hemocultivos a menudo se detectan neumococos, y en el análisis clínico de sangre, como regla, se determina la leucocitosis neutrófila.

Bacteriemia por Bacilos Gram Negativos

Las bacterias Gram-negativas son los patógenos predominantes de las infecciones del tracto urinario que se asocian predominantemente con los catéteres urinarios, desde el segundo día de la cateterización, el riesgo de bacteriemia aumenta entre 5 y 10% por día, la medida más efectiva es la extracción del catéter.

Un problema cada vez mayor también lo plantean las bacterias cuya epidemiología molecular ha cambiado significativamente en los últimos 20 años.

Bacteriemia por Enterococcus Faecalis

Los enterococos son bacterias Gram-positivas en forma de diplococos o cáscaras de cadena, son anaerobios facultativos, inmóviles y carentes de cápsula, esta familia incluye una treintena de especies que durante mucho tiempo han sido clasificados en el género Streptococcus dan su grupo similitudes estreptococos D. Las dos especies más importantes en la clínica son los Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium, la primera encontrado con más frecuencia que el último (90% vs. aproximadamente 10%).

Estos gérmenes son poco exigentes y pueden sobrevivir en condiciones hostiles, tales como condiciones altamente alcalinas o alta concentración de sal (por ejemplo, sales biliares) o temperaturas extremas (10 ° C a 60 ° C). También pueden sobrevivir durante mucho tiempo en todo tipo de superficies, por contra, no son naturaleza altamente virulento en comparación con otras bacterias gram-positivas como la dosis letal, es decir la cantidad de bacterias que mata 50% de los animales es significativamente mayor.

Ambos son parte de la flora comensal de nuestros intestinos y se comportan como gérmenes oportunistas, las infecciones más comunes causadas por estos gérmenes son infecciones del tracto urinario, peritonitis, absceso intraabdominal, bacteriemia nosocomial o endocarditis, su naturaleza les confiere un cierto número de capacidades nativas de resistencia y tolerancia a diferentes clases de antibióticos, lo que determina el manejo terapéutico.

Los enterococos causan diferentes tipos de infección, tales como las del tracto urinario, bacteriemias, endocarditis, meningitis, infecciones intraabdominales (biliares o peritoneales) y de úlceras de decúbito o isquémicas, asctualmente es una de las principales causas de infección nosocomial.

La Enfermedad en Niños

En la bacteriemia hay bacterias en la sangre del niño, aunque en ningún otro lugar en el cuerpo parece ser una infección y el niño, salvo la fiebre ya que casi siempre parece sano.

 

  • Los niños generalmente no tienen síntomas, excepto fiebre.
  • El diagnóstico depende de los análisis de sangre.
  • Una inoculación de rutina durante la infancia puede prevenir la infección.
  • La infección se combate con antibióticos.

Bacteriemia Oculta

Los niños menores de 3 años a menudo tienen fiebre, en la mayoría de los casos, también desarrollan otros síntomas ocultos, como tos o secreción nasal, que le muestran al médico el camino a la causa de la fiebre. A veces, sin embargo, los niños no tienen otros síntomas además de la fiebre, es decir, tienen fiebre sin que su origen o causa sea aparente. En algunos niños afectados, una infección viral es la causa de la fiebre, que desaparece sin tratamiento.

Otros tienen una infeccion del tractourinario, en algunos niños que tienen fiebre sin causa aparente, las bacterias circulantes son la causa (bacteriemia),en niños mayores y adultos, la fiebre, pero por lo demás no tienen otros síntomas, por otro lado, prácticamente no hay bacterias en la sangre.

Diferencia Entre Bacteriemia y Septicemia

La bacteriemia y la sepsis son un problema común en la práctica clínica diaria, la bacteriemia es la evidencia culturalmente comprobada de bacterias en la sangre, es un hallazgo microbiológico, no un diagnóstico. La sepsis, por otro lado, es un diagnóstico clínico que debe especificarse más, y los médicos, epidemiólogos y microbiólogos siguen utilizando diferentes definiciones y terminologías. (ver artículo: Sepsis neonatal)

Conocer estas diferencias es indispensable para el estudio de la literatura y la clasificación de los resultados, los estudios epidemiológicos muestran un aumento en toda Europa de la tasa de bacteriemia, tanto en el área grampositiva como en la zona gramnegativa, la causa se sospecha en el aumento de los diagnósticos invasivos y la terapia con pacientes cada vez más multimorbidos y que envejecen.

Bacteriemia y Endocarditis

Tanto la bacteriemia como la endocarditis infecciosa causada son enfermedades comunes y graves, el pronóstico puede oscurecerse con poca frecuencia, especialmente en presencia de dispositivos intracardíacos o resistencia a la meticilina. De hecho, la optimización de la terapia antimicrobiana es un paso clave en el resultado de estas infecciones, las altas tasas de fracaso del tratamiento y el creciente interés en la influencia de la susceptibilidad a la vancomicina en el resultado de infecciones causadas por cepas susceptibles y resistentes a la meticilina han llevado a la investigación de nuevos esquemas terapéuticos.

Específicamente, el interés suscitado en los últimos años por los nuevos antimicrobianos con actividad contra los estafilococos resistentes a la meticilina también se ha extendido a las infecciones causadas por cepas susceptibles, que todavía tienen la carga más importante de infección. Recientes investigaciones clínicas y experimentales se han centrado en la actividad de nuevas combinaciones de antimicrobianos, siendo aún discutible su indicación y su papel.

Además, el impacto de un tratamiento antimicrobiano empírico apropiado ha adquirido relevancia en los últimos años, finalmente, cabe destacar el impacto de la implementación de un conjunto sistemático de medidas para mejorar el resultado, el objetivo de esta guía clínica es proporcionar un conjunto de recomendaciones para mejorar el tratamiento y el pronóstico de la bacteriemia y la endocarditis infecciosa, de acuerdo con la última evidencia publicada.